查癥狀

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胸痛簡介
病因

胸痛的病因

  (一)病因分類
  引起胸痛的原因主要為胸部疾病。
  (1)胸部疾病:急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經炎、肋骨骨折、急性白血病、多發性骨髓瘤等。
  (2)心血管疾病:心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈竇瘤破裂、夾層動脈瘤、肺動脈高壓和心臟神經官能癥等。
  (3)呼吸系統疾病:胸膜炎、胸膜腫瘤、自發性氣胸、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌、肺梗塞等。
  (4)縱隔疾病:縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔膿腫、食管裂孔疝、食管癌等。
  (5)其他:膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等。
  (二)發病機制
  胸部的感覺神經纖維包括:①肋間神經感覺纖維。②支配心臟和主動脈的交感神經纖維。③支配氣管與支氣管的迷走神經纖維。④膈神經的感覺纖維。胸部痛覺神經傳導,因病變所在的部位不同而異。
  胸壁包括壁層胸膜在內,其痛覺屬于軀體性疼痛,由胸2~12脊神經傳導。當這個部位受刺激后。痛覺沖動經脊神經纖維到達脊神經節(第一級神經元),沿后根進入脊髓的后角細胞,此為第二級神經元。后角細胞發出的軸索纖維經脊髓的前連合到對側側束的前外側,構成脊髓丘腦束而達丘腦的側后外核(第三級神經元)。從丘腦細胞發出的神經纖維通過內囊后肢的后1/3到達中央后回及頂葉的皮質。胸腔內器官,如食管、呼吸系統、心血管系統,其疼痛屬于內臟性疼痛。其傳入的神經纖維并不一致。食管、氣管的痛覺是通過迷走神經的傳人纖維進入孤束核,上傳到大腦皮質。心臟、主動脈及大氣管的下部則由交感神經傳導。膈肌痛覺的傳導,中心部分由膈神經傳導,而周邊部分則由脊神經傳導。
  非胸部內臟疾病也可引起胸痛,這是因為病變內臟與分布體表的傳人神經進入脊髓同一節段并在后角發生突觸聯系,上行傳入丘腦和大腦皮質。故來自內臟的痛覺沖動直接激發脊髓體表感覺神經元,引起相應體表區域的痛感,稱放射痛或牽涉痛。

診斷

胸痛的診斷

  (一)詢問病史
  引起胸痛的疾病眾多,胸部以及非胸部內臟疾病都可能產生胸痛,因此詳細詢問病史就是收集臨床資料,作為診斷和鑒別診斷的基礎。詢問時應思考以下幾個問題:發病年齡、胸痛部位、胸痛性質、持續時間、影響疼痛因素、伴隨癥狀等。
  1.發病年齡青壯年胸痛,應注意結核性胸膜炎、自發性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜病,40歲以上者還應注意心絞痛、心肌梗死與肺癌。
  2.胸痛部位包括疼痛部位及放射部位。胸壁疾病特點為疼痛部位局限,局部有壓痛:炎癥性疾病,尚伴有局部紅、腫、熱表現。帶狀皰疹是成簇水皰沿一側肋間神經分布伴劇痛,皰疹不越過體表中線。非化膿性肋骨炎多侵犯第一、第二肋軟骨,對稱或非對稱性分布,呈單個或多個腫脹隆起,局部皮色正常,伴有壓痛,咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活動時疼痛加重。食管及縱隔病變,胸痛多位于胸骨后,進食或吞咽時加重。心絞痛、心肌梗死的疼痛多位于心的區與胸骨后或劍突下,疼痛常放射至左肩、左臂內側,達無名指與小指,亦可放射于左頸與面頰部,誤認為牙痛。夾層動脈瘤疼痛位于胸背部,向下發散至下腹部、腰部與兩側腥股溝和下肢。自發性氣胸、胸膜炎和肺梗塞的胸痛多位于患側腋前線與腋中線附近,后二者如果累及肺底、膈胸膜,疼痛也可放射于同側肩部。肺尖部肺癌(肺上溝癌、Pancoast癌)以肩部、腋下痛為主,向上肢內側發散。
  3.疼痛性質帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛,劇烈難忍;食管炎則為燒灼痛;心絞痛呈絞窄性并有重壓窒息感;心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感;纖維素性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛;早期肺癌患者感胸內悶痛不適,多較輕微。隨病情進展,出現持續性夜間胸痛。如癌腫侵及胸膜,則成尖銳刺痛,侵犯肋骨胸壁,壓追脊神經后根,出現固定持續性疼痛和壓痛,而Pancoast癌疼痛,則呈火灼樣,夜間尤其明顯;夾層動脈瘤為突然發生胸背部難忍撕裂樣劇痛,肺梗塞亦為突然劇烈刺痛或絞痛,常伴有呼吸困難與發紺。
  4.持續時間平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛為陣發性:炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持續性。如心絞痛發作時間短暫,而心肌梗死疼痛持續時間很長且不易緩解。
  5.影響疼痛因素包括誘因、加重與緩解因素。勞累、體力活動、精神緊張可誘發心絞痛發作,體息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯,可使心絞痛緩解,而對心肌梗死疼痛則無效。胸膜炎和心包炎的胸痛則可因深呼吸與咳嗽而加劇。反流性食管炎的胸骨后灼痛,飽餐后出現,仰臥或俯臥位加重,服用抗酸劑和促動力藥多潘立酮或西沙必利后可減輕或消失。
  (二)體格檢查
  首先要注意生命體征,包括血壓、脈搏、呼吸、體溫,懷疑主動脈夾層時應該測四肢血壓,多數血壓低的病人常同時有皮膚濕冷的表現。頸部要注意有無異常血管搏動,有時主動脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現異常搏動;頸靜脈寬盈或怒張可見于心臟壓塞、肺栓塞等引起的急性右心功能不全;氣管有無偏移是一項簡單有用的體征,但常易被忽視。胸部檢查自然是重點,要注意胸廓有無單側隆起,有無局部皮膚異常,有無觸痛、壓痛;注意肺部呼吸音改變情況、有無胸膜摩擦音。心界大小、心音強弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢查的內容,令人遺憾的是心臟體征在胸痛病人中很少有特異性改變。因此對鑒別診斷無太多幫助。腹部也需要關注,應注意有無壓痛及反跳痛,尤其是劍突下、膽囊區部位。對懷疑肺栓塞的病人不要忘了檢查下胺有無腫脹,是否有下肢深靜脈血栓形成的依據。
  (三)輔助檢查
  1.血液檢查:包括血常規、電解質、凝血功能、血氣分析等。肺炎、肺膿腫患者血中白細胞總數及中性粒細胞增加;肌鈣蛋白、心肌酶學是診斷心肌梗死的重要手段之一;D-二聚體在急性肺血栓栓塞患者中升高,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性肺血栓栓塞癥;動脈血氣分析用于判斷呼吸衰竭;大便隱血檢查的主要目的是排除不典型的消化性潰瘍。
  2.胸部X線和CT檢查:是胸痛病因診斷的主要方法。胸腔積液、自發性氣胸、肺炎、肋骨骨折都具有典型的X線表現。胸部CT對肺癌、縱隔腫瘤,縱隔膿腫、肺梗死診斷價值較高。
  3.心電圖檢查:對冠心病、心肌梗死、心肌病等有診斷意義。
  4.超聲波檢查:腹部超聲波檢查可以幫助判斷肝臟、膽囊和膈下病變是否存在。心臟超聲波對主動脈夾層有很高的檢出率,對胸腔積液的診斷及穿刺抽液治療前定位不可缺少。
  5.其他痰的細菌學檢查:可以確定肺炎及肺結核的病原菌,脫落細胞學檢查有助于肺癌的診斷。選擇性肺動脈造影CT檢查能夠明確肺動脈栓塞,冠狀動脈造影對反復胸痛而心電圖正常的可疑病人是項有價值的診斷手段。

治療

胸痛的治療

  (1)一般處理:臥床休息,必要時吸氧。
  (2)對因治療:胸痛的根本治療是對因治療。如對心絞痛患者可予硝酸甘油;肺部感染予抗感染治療;心肌梗死先予阿司匹林及β受體阻滯劑(無禁忌證者)口服而后收住院,行經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA)或溶栓治療;心包壓塞予解除填塞治療;肺栓塞應收住院溶栓治療;氣胸緊急者需在急診抽氣治療等。
  (3)對癥治療:針對胸痛如果明確原因后應給予鎮痛治療,常用的有解熱鎮痛藥物,也可以用阿片類藥物;對于其他一些伴隨癥狀,也應給予相應的對癥治療。
  注意事項
  如果需要,為患者準備心肺檢查,如心電圖和肺掃描。行靜脈穿刺取血樣檢查心肌酶等。向患者解釋每一項診斷性檢驗的步驟和目的,緩解其焦慮。向患者解釋藥物目的。確保患者明白劑量、時間和可能的副作用。注意胸痛患者可能否認其不適,所以要強調報告癥狀的重要性,以便調整治療。
  特殊人群
  盡管兒童足夠大,但可能很難描述胸痛,所以警惕非言語性因素,例如煩躁、扮鬼臉或握住疼痛部位。讓患兒指出疼痛部位和疼痛走向何處(找出放射部位)。通過詢問家長疼痛是否影響患兒正常活動和行為,判斷疼痛嚴重程度。記住,患兒可能訴說胸痛,試圖引起注意以逃避上學。
  因為老年人有發展為威脅生命的高風險狀態(例如心梗、心絞痛、主動脈破裂),必須仔細評價胸痛。
  患者咨詢
  教育有冠狀動脈疾病患者。心肌缺血典型特點,提示其注意。如果舌下含服硝酸甘油疼痛不能緩解,持續超過20分鐘,或和以往通常的心絞痛形式不一樣,必須對患者重新診斷。

預防

胸痛的預防

  一、預防
  1.懷疑心絞痛發作,立即吸氧,休息,舌下含硝酸甘油。
  2.胸膜炎或胸膜疾病引起的胸痛,可以用較寬的腹帶在痛疼處固定胸壁,減輕呼吸時胸廓的運動度。
  3.立即去醫院做心電圖和X線檢查確診,針對病因治療。
  4.適當服用止痛片。
  5.保持樂觀愉快的情緒,禁食辛辣食物,戒除煙、酒。
  二、飲食
  宜吃食物
  1、飲食宜清淡、爽口;
  2、飲食要節制。
  忌吃食物
  1、忌油膩食物;
  2、忌辛辣刺激性食物。

END
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